С целью принятия мер по увеличению доступности и улучшению качества медицинской помощи, Российской академией медицинских наук проводится опрос пациентов.

Просим Вас заполнить настоящую анкету и отметить или сформулировать ответ, соответствующий Вашему мнению

Анкета пациента

для оценки качества медицинской помощи, полученной в учреждении Российской академии медицинских наук

Укажите место нахождения и наименование учреждения РАМН или его филиала, в котором Вам или Вашим близким оказана оцениваемая Вами медицинская помощь

Субъект Российской Федерации

Город

Учреждение

Вы сами были пациентом нашей клиники?

Да Нет

В каких условиях оказывалась медицинская помощь ? (можно указать несколько вариантов)

в условиях круглосуточного стационара
в условиях дневного стационара
в амбулаторных условиях

Источник финансирования медицинской помощи в учреждении РАМН

средства бюджета, обязательного медицинского страхования
добровольное медицинское страхование
за счёт личных средств

Пол пациента

мужской
женский

Возраст пациента:

до года, месяцев
больше года, лет

Место постоянного жительства пациента

субъект Российской Федерации

Город
Сельская местность

Источник средств существования (Можно указать несколько источников)

Работа на предприятии, в учреждении, общественной организации
Пенсия, пособие
Личное подсобное хозяйство
работа в коммерческой организации
Другой вид государственного обеспечения
На иждивении
Индивидуальная трудовая(предпринимательская) деятельность

Позволяет ли уровень Ваших доходов свободно (без ущерба для других видов Ваших расходов) оплачивать необходимые Вам медицинские услуги

Да Нет Затрудняюсь ответить

В какие медицинские учреждения Вы обращались до того, как поступили в учреждение РАМН

В муниципальное(ЦРБ, городская больница, сельская больница)
В государственное региональное (областная клиническая больница)
В государственное федеральное медицинское учреждение
В частное медицинское учреждение
В государственное ведомственное медицинское учреждение

Удовлетворены ли Вы результатом обращения в указанные Вами медицинские учреждения?

Да
Нет
Затрудняюсь ответить

Как Вы получили информацию о возможности предоставления необходимой Вам медицинской помощи в учреждении РАМН?

Вся необходимая информация была получена мной (пациентом)самостоятельно
Меня (пациента) проинформировали участковый врач-терапевт и (или) другие врачи-специалисты различного профиля по месту жительства

Кем Вы были направлены в учреждение РАМН для оказания медицинской помощи?

Министерством здравоохранения Российской Федерации
Органом управления здравоохранением субъекта РФ (министерство, департамент, комитет здравоохранения региона)
Лечебным учреждением или лечащим врачом
Российской академией медицинских наук
Обратился(лась) по собственной инициативе

Удовлетворены ли Вы результатом обращения в учреждение РАМН?

Да
Да, за исключением
Нет
Затрудняюсь ответить

Хотели бы Вы (пациент) при возникновении такой необходимости в дальнейшем получить медицинскую помощь в оцениваемом Вами Учреждении РАМН

Да
Да, при условии
Нет

Оказывали ли Вам (пациенту) в оцениваемом Вами Учреждении РАМН платные медицинские услуги?

Да Нет

Информировали пациента (или его законного представителя) о возможности предоставления необходимой медицинской помощи или технологии без взимания платы?

Да Нет

Оцените, пожалуйста, по десятибалльной шкале следующие показатели деятельности оцениваемого Вами учреждения РАМН:

Доступность информации о порядке предоставления медицинских услуг
Комфортность условий, в которых находится пациент при оказании медицинской помощи в условиях стационара
в амбулаторно-поликлинических условиях
Доброжелательность и вежливость работников учреждения

Что бы Вы хотели дополнительно сообщить?

Контактные данные для возможной связи с Вами (необязательные поля)

Ф.И.О.

e-mail

телефон